案件简介:

陈女士在2023年购买了保险公司的一款医疗保险，在保障期间内，陈女士提交了医疗理赔申请。保险公司在理赔审核及案件调查核实时，发现陈女士在投保前就已经存在该疾病，并进行过多次治疗，试图通过投保时隐瞒，并在短期内报案来骗取保险金。保险公司在调查中发现这一欺诈行为，并根据《保险法》相关规定做出拒付解约不退费的处理。

 

什么是保险欺诈？

保险欺诈是指利用保险合同谋取非法利益的行为，主要包括故意虚构保险标的，骗取保险金;编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金;故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。

 

保险欺诈常见手段？

1.虚构事故，恶意串通：客户与医疗机构相互勾结，利用医疗机构内部关系伪造相关医学文书，提供虚假就诊资料申请理赔从而骗取保险金。

2.带病投保，不实告知：在投保时故意隐瞒被保险人的既往病史、高风险职业等关键信息。客户身体已罹患某种疾病，投保时故意不告知投保前疾病情况，在保险期间内再次就诊从而骗取保险金。

3.重复投保，故意出险：选择多家保险公司，投保同类型的险种，常见于集中投保重疾险或意外险，通过故意造成被保险人出险后申请理赔从而骗取保险金。

 

保险欺诈法律后果很严重！

刑事责任：

《刑法》第一百九十八条【保险诈骗罪】规定：进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产。

保险诈骗行为同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚。保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗的共犯论处。

行政责任：

《保险法》第一百七十四条规定：投保人、被保险人或者受益人进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，依法给予行政处罚；保险事故的鉴定人、评估人、证明人故意提供虚假的证明文件，为投保人、被保险人或者受益人进行保险诈骗提供条件的，依照前款规定给予处罚。

民事责任：

《保险法》第二十七条规定：未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费。

投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任；除本法第四十三条规定外，不退还保险费。

保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人、被保险人或者受益人有前三款规定行为之一，致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿。

 

消费者应如何抵制保险欺诈？

1.通过正规、合法经营渠道购买保险公司保险产品。

2.坚守诚信原则，投保过程中遵守如实告知义务，告知并提供真实投保材料。

3.购买保险产品后，及时通过保险公司官网、官微、热线电话核实保单有关信息。

4.向保险公司如实告知投/被保险人、受益人及保险事故的实际情况，提供真实的证明、资料和其他证据等，不参与任何保险欺诈活动。

5.妥善保管保单及个人信息，提升风险防范意识，通过正规途径理赔，防止被不法分子利用开展保险欺诈，警惕“代理理赔陷阱和洗钱陷阱”。